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Kontaktdaten des Angehörigen

Telefonnummer des Angehörigen

Anschrift des Angehörigen

Infos über die zu betreuende Person

Anschrift des Angehörigen

Details zur Wohnsituation

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Entfernung zum nächsten Einkaufsladen in km

Wohnt die zu betreuende Person alleine?

Der Betreuungskraft werden zur Verfügung gestellt

eigenes Zimmer

Allgemeines über die zu betreuende Person

Körpergröße in cm

Gesprochene Sprachen

Kurze Beschreibung der zu betreuenden Person

Diagnostizierte Krankheiten

Schwere der Erkrankung

Mobilität

selbstständig

nur unter Begleitung

Ausscheidung

selbstständig

mit Hilfe zur Toilette

Nahrungsaufnahme

selbstständig

PEG-Sonde, Nasensonde

Behandlungspflege

Sonden

Psychische Erkrankungen

Demenz

aggressives Verhalten

Allergien und Unverträglichkeiten

Ansteckende Krankheiten

Hilfestellung und Sonderwünsche

Nächtliche Hilfestellung

schläft durch

mehr als 3 x pro Nacht

Führerschein

notwendig

Beginn der Betreuung

Ab wann benötigen Sie eine Betreuungskraft?

Voraussichtliche Dauer der Betreuung

Datenschutzerklärung

Im Rahmen der Bereitstellung von Betreuungskräften werden bestimmte Daten des Auftraggebers erhoben, die erforderlich sind, um die Betreuungskräfte angemessen über den Gesundheitszustand der zu betreuenden Person zu informieren. Der Anbieter versichert, dass diese Informationen ausschließlich für den Zweck des Informationsaustausches zwischen dem Anbieter, der Betreuungskraft sowie beteiligten Dritten, wie beispielsweise Physiotherapeuten, verwendet und gespeichert werden. Diese Daten werden nur intern verarbeitet und sind für Außenstehende nicht zugänglich. Mit der Unterzeichnung des Vertrags bestätigt der Auftraggeber, dass er über die Erhebung und Nutzung dieser Daten informiert wurde und die Verarbeitung zum Zweck der erfolgreichen Zusammenarbeit genehmigt. Datenschutzbeauftragte ist Frau Rosita Zamanie.

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